Manuseio do bigeminismo atrial / Handling of atrial bigeminism

INTRODUÇÃO: As ectopias atriais podem manifestar-se de diversas formas desde a ausência de sintomas até síncope. Descrevemos um caso de bigeminismo atrial bloqueado com prolongamento do intervalo QT e consequente Torsades de Pointes. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 75 anos, foi admitida no serviço de pronto atendimento devido a queixa de episódios recorrentes de síncope em posição sentada após sensação inespecífica de mal-estar, dispneia e turvação visual associado a liberação esfincteriana. ECG na admissão revelou ritmo sinusal e ectopias supraventriculares frequentes, motivo pelo qual iniciou-se terapia com amiodarona. Holter de 24h demonstrou bigeminismo atrial bloqueado e prolongamento do intervalo QT seguido por episódios de Torsade de Pointes e fibrilação ventricular. Realizado implante de marcapasso provisório seguido por ablação do foco arritmogênico em região de anel triscuspídeo. A paciente evoluiu com melhora da sintomatologia e Holter de controle demonstrou ausência de arritmias.

Ablação de via acessória situada entre o apêndice atrial direito e o miocárdio ventricular: relato de caso / Accessory pathway ablation between the right atrial appendage and the ventricular myocardium: case report

MÉTODOS: Trezentos e quatro pacientes consecutivos submetidos à polissonografia foram rastreados e 80 incluídos para realização de eletrocardiograma de 12 derivações e de alta resolução (ECGAR) e ecocardiograma bi e tridimensional. Foram divididos em grupos de acordo com: 1. Índice de Apneia-Hipopneia [AOS- (<15 eventos/h) e AOS+ (≥15 eventos/h)]; 2. Saturação mínima de 02 (SatMin) [>90%, 80-90% e <80%]; e 3. Tempo total de saturação de O2 <90% (T90) [<1minuto, 1-60minutos e >60minutos]. RESULTADOS: A idade média foi de 60,8±11,1 anos (60% do sexo feminino) e o IMC médio 31,95±6,5 kg/m². O grupo AOS+ apresentou menor fração de esvaziamento passivo do átrio esquerdo (FEPAE) comparado com AOS-. SatMin<80% à maior duração de onda P no ECGAR e menor strain de conduto em relação a SatMin>90%. T90 >60minutos à maior duração de onda P-ECGAR, P-máxima, P-média e P na derivação DII, menor intervalo Tinício-Tpico e menor FEPAE quando comparado ao grupo <1minuto. T90 1-60minutos à maior duração dos intervalos QT em DII e V5 e Tpico-Tfim, em relação ao grupo <1minuto. . Não houve diferenças entre os grupos quanto aos volumes atriais e demais variáveis eletrocardiográficas e funcionais. Após ajuste dos dados para idade, sexo e comorbidades, houve perda de significância estatística das variáveis funcionais. CONCLUSÃO: A presença de AOS associou-se apenas à menor FEPAE, sem alterações nas demais variáveis analisadas. O aumento no T90 associou-se ao aumento de variáveis de duração de P e de dispersão da repolarização, além da menor FEPAE. O strain de conduto foi menor e a duração da P-ECGAR maior em SatMin <80%. Os achados refletem a associação entre AOS, hipoxemia, disfunção diastólica ventricular e remodelamento atrial e a relevância da avaliação, não só da presença de AOS, mas também de índices de hipoxemia nestes pacientes.

Ablação de fibrilação ventricular desencadeada por extrassístole ventricular da cúspide coronariana esquerda: relato de caso / Ablation of ventricular fibrillation triggered by ventricular extrasystole of the left coronary cusp: case report

INTRODUÇÃO: A ablação por cateter para FV surgiu como uma estratégia nos pacientes nos quais um batimento ectópico é identificado como gatilho. Descrevemos um caso de ablação de FV com sucesso, desencadeada por EV's com origem na cúspide coronariana esquerda (CCE). Relato de caso: Uma mulher de 73 anos com MCP dilatada não isquêmica (FEVE de 20%) e CDI implantado há 9 anos devido a FV induzida em EEF, foi admitida em nosso serviço por choque apropriado. ECG demonstrou EV's frequentes com morfologia de BRE e eixo inferior. Holter 24h revelou EV's monomórficas frequentes (19%) e 68 episódios de TVNS. A interrogação do dispositivo mostrou um episódio de EV desencadeando TV rápida que logo degenerou em FV. Realizada telemetria do CDI concomitante à gravação de ECG, confirmando que as ectopias espontâneas e as que desencadeavam os episódios de TV/FV eram exatamente da mesma morfologia. A paciente foi encaminhada para ablação por cateter. O mapeamento do VE foi realizado por via de acesso retroaórtica. A ativação mais precoce foi registrada na CCE com potenciais precedendo o QRS da extrassístole em 50ms. A energia de RF (potência 50W, temperatura 60°C) foi aplicada no VE em posição subcúspide (Fig.1), com eliminação imediata dos batimentos ectópicos. O Holter 24h foi repetido 2 meses após o procedimento e não mostrou arritmias ventriculares. A paciente evoluiu bem, com resolução dos sintomas e melhora da classe funcional. Discussão: O ECG desempenha um papel importante na identificação da origem das EV's. No presente caso, foram observadas EV's com morfologia de BRE e achados sugestivos de local de origem em VSVE / cúspide coronariana. As cúspides coronarianas esquerdas representam 5-8% do total de sítios focais de extrassístoles ventriculares. Este é o primeiro caso relatado de FV desencadeada por extrassístoles decorrentes da cúspide coronariana esquerda e com resolução completa dos sintomas e densidade da arritmia durante o acompanhamento. Conclusões: Descrevemos um caso de FV desencadeada por EV tratada com sucesso com ablação por RF. A raridade da FV relacionada à cúspide coronariana esquerda é o principal destaque deste caso.

Abordagem cirúrgica da taquicardia ventricular instável associada a aneurisma de ventrículo esquerdo: resultados da evolução hospitalar / Surgical approach to unstable ventricular tachycardia associated with left ventricular aneurysm: results of hospital evolution

INTRODUÇÃO: O aneurisma de VE (ANEUVE) é uma complicação pós IAM e da doença de Chagas. É causa de arritmias, ICC e tromboembolismo. O CDI está indicado para prevenção da morte súbita arrítmica na ausência de causas removíveis. O ANEUVE pode ser ressecado cirurgicamente e, quando, aplica-se outras abordagens (endoaneurismorrafia, reconstrução do VE, revascularização miocárdica e ablação do foco arritmogênico) pode abolir o circuito da arritmia, melhorar a função ventricular e com isso o prognóstico dos pacientes (P). Objetivo: Apresentar a experiência da fase hospitalar da aneurismectomia de VE com TV instável. Métodos: Revisaram-se os prontuários de 14 P com ANEUVE e TVS hemodinamicamente instável (10P com ICo, 4P DCh; média de idade 60±5,6a, variando entre 52 e 70 a; média da FEVE 35±10%). Após a aneurismotomia, procedeu-se a indução da TV com estimulação ventricular programada (EVP) seguida de mapeamento endocárdico. Após a localização da área alvo realizou-se a ablação com cateter com RF (Cardioablate®). Nova EVP era realizada e, em caso de não indução da TV a cirurgia era complementada com a endoaneurismorrafia e reconstrução do VE com retalho de pericárdio. A revascularização miocárdica era a etapa final caso indicada. Antes da alta hospitalar, os P eram submetidos à EVP. Sendo negativa recebiam alta, em tratamento clínico, em caso positivo submetiam-se ao implante do CDI. Resultados: O ANEUVE localizou-se predominantemente na região anterior. A trombose ventricular foi observada em 3/14P (21%). A TV foi induzida e ablacionada com RF em 14/14 casos (100%). Em apenas 1P (7%) a TV foi reinduzida após a aneurismectomia. Houve tendência de melhora da FE no PO em 12/14P (35±9,8 vs. 39±7,7%; p=0,156). Em 13/14P (93%) a TV não mais foi induzida. Um P (7%) morreu por choque séptico, ainda internado. Um P implantou CDI devido a reindução de TV. Os outros P receberam alta estáveis. Conclusões: a) a aneurismectomia com abordagens para TVS é conduta eficaz em P com risco de MS; b) a comprovação do sucesso terapêutico pode ser demonstrada ainda na cirurgia e confirmada antes da alta com a EVP; c) a conduta utilizada evitou o implante de CDI na maioria dos casos.

HDL: nova estratégia terapêutica / HDL: new therapeutic strategy

A estreita relação entre dislipidemia e aumento de risco cardiovascular é conhecida há vários anos. Na década de 1990, a HDL, estimada pela dosagem de HDL-colesterol sérico, surgiu como um novo paradigma na prevenção das doenças cardiovasculares.

Grandes estudos, como o de Framingham, demonstraram que indíviduos que possuíam o HDL-colesterol baixo tinham o risco de doenças cardiovasculares aumentando em até oito vezes. Há evidências de que o HDL-colesterol seria um preditor de doenças cardiovasculares mais fidedigno

que o próprio LDL-colesterol. No entanto, como o arsenal terapêutico existente é mais efetivo na redução do LDL-colesterol, a importância do HDL-colesterol como meta de tratamento tem sido colocada em segundo plano.

A HDL exerce efeito protetor do endotélio tanto pela redução do LDL-colesterol, principalmente de sua fração oxidada, quanto por efeitos diretos sobre este endotélio.Existem alguns subtipos de HDL com funções fisiológicas diferentes, alguns, inclusive com efeitos deletérios.

Vários estudos demonstraram o importante papel da HDL na proteção contra aterosclerose e suas complicações. O incremento das funções ateroprotetoras da HDL, seja pelo aumento em sua concentração seja pela melhoria em sua função, apresenta-se como uma estratégia adicional na

redução de risco cardiovascular residual.

A adoção de hábitos saudáveis é a principal medida terapêutica capaz de aumentar as taxas deo HDL-colesterol. Outras medidas terapêuticas são o ácido nicotínico, estatinas e fibratos. Novas intervenções estão em estudo, algumas com resultados promissores, mas ainda não estão

disponíveis até o presente momento.

O uso do betabloqueador adrenérgico em pacientes com insuficiência cardíaca atendidos na rede pública de saúde da região serrana fluminense / The use of beta-adrenergic receptor blockers in patients with heart failure in the public health system in the mountain region of Rio de Janeiro state

Objetivos: Estudar o padrão de prescrição dos betabloqueadores (BB) para apcientes com insuficiência cardíaca (IC) atendidos na rede pública de saúde da região serrana fluminense pelos diferentes profissionais médicos, e comparar esta prática clínica frente às diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Métodos: Sessenta e cinco médicos: 23 generalidades (GEN), 22 médicos de família (MF) e 20 cardiologistas (CAR) responderam a questionário sobre a prescrição de BB na IC, durante atuação na rede pública de saúde dos municípios de Nova Friburgo, Petrópolis e Teresópolis. Os três grupos foram equiparáveis quanto ao número e ao tempo de graduação. Resultados: Os MF prescreveram menos BB que os GEN e os CAR (27 por cento vs 65 por cento vs 75 por cento, p igual 0,004). Os CAR prescreveram os BB recomendados (carvedilol e metoprolol) pela SBC, os MF prescreveram propanolol e atenolol, os GEN quanto os CAR prescreveram BB. O principal motivo para a não prescrição pelo CAR foi a indisponibilidade do fármaco. Os demais não apontaram um motivo, tampouco atribuiram a não utilização aos possíveis efeitos adversos...

Objectives: To study the prescription pattern of betablockers (BB) by different medical specialists for heart failure (HF) patients in the public health system in the mountain region of Rio de Janeiro State, comparing this practice to that recommended by the Brazilian Cardiology Society (BSC) guidelines. Methods: Sixty-five physicians: 23 generalists (GEN); 22 family doctors (FD) and 20 cardiologists (CAR) completed questionnaires on their BB prescriptions for HF patients in the public health system in the hill towns of Nova Friburgo, Petrópolis and Teresópolis. These three groups were similar in number and time since graduation. Results: FD prescribed less BB when compared to GEN and CAR (27% vs 65% vs 75%; p=0.004). CAR prescribed the recommended BB (carvedilol and metoprolol); FD prescribed propranolol and atenolol; GEN prescribed all of them. Most of the physicians did not prescribe BB for NYHA function classes I and IV but did so for class II. Both GEN and CAR prescribed for class III. For CAR the main reason for not prescribing was the unavailability of drugs. The others did not indicate any clear motivation nor did they mention the possibility of adverse effects. Conclusions: There are massive discrepancies between clinical practice and Brazilian Society of Cardiology guidelines. The unavailability of drugs curtails their use by CAR, while a lack of information limits their prescription by GEN and FD. Government policies should be implemented in order to supply BB and qualify practitioners.